saude da mulher

Gravidez tranqüila após os 35 anos
Grande número de mulheres está adiando as gestações para a quarta ou quinta década de suas vidas.
A incorporação da mulher ao mercado de trabalho, a maior importância para o seu desenvolvimento intelectual, os avanços técnicos de reprodução humana são fatores que, atualmente, influenciam a tomada de decisão acerca do momento mais oportuno para a mulher vivenciar a maternidade.
A gestação em mulheres com 35 anos ou mais está associada a risco aumentado para complicações maternas (maior ganho de peso, obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial crônica, pré-eclampsia e miomas), fetais e do recém-nascido (anormalidades cromossômicas e abortamento espontâneo, mecônio intraparto, baixo peso ao nascer, restrição do crescimento fetal, microssomia, sofrimento fetal, internação em UTI e óbito neonatal). Nessas gestantes, também ocorre aumento de complicações obstétricas, tais como: trabalho de parto prematuro, hemorragia anteparto, trabalho de parto prolongado, gestação múltipla, apresentação anômala, distocias, placenta prévia, pós-datismo, oligoidrâmnio e polidrâmnio, rotura prematura de membranas e parto pela cesárea.
A maior prevalência de intercorrências médicas e obstétricas, no ciclo grávido-puerperal da gestante acima de 35 anos, impõe assistência pire-natal específica, em que o caráter preventivo é fundamental para a sua assistência.
Na atualidade, tem sido destacado que, mais importante do que a idade da gestante, seriam suas condições de vida e saúde, bem como a qualidade da assistência no pré-natal e no parto.
Portanto, se a mulher optar por engravidar mais tardiamente, a gestação deve ser cuidadosamente acompanhada e não desestimulada com base somente na idade.
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Importância da pesquisa do Estreptococo do grupo B na gestação
O estreptococo do grupo B é a causa mais freqüente de infeção neonatal precoce (até o sétimo dia de vida). Pode-se manifestar por septicemia (infecção generalizada), que se desenvolve mais freqüentemente até 72 horas após o parto, ou por infecções tardias representados por pneumonias ou meningites nas primeiras quatro semanas de vida.
O estreptococo do grupo B coloniza a vagina e o intestino de gestantes assintomáticas em 15% a 25%. A infecção do recém-nascido ocorre durante o trabalho de parto.
Em razão da elevada incidência de portadoras assintomáticas e da alta mortalidade neonatal é recomendado que todas as gestantes sejam submetidas ao rastreamento do estreptococo do grupo B por meio da coleta do conteúdo vaginal e retal entre 34 e 37 semanas de gestação.
Confirmada a presença do estreptococo do grupo B é realizado tratamento da gestante com antibiótico endovenoso no dia do parto. O tratamento anterior ao parto não é realizado, pois pode haver recolonização do estreptococo até o parto.
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Anticoncepção na adolescência
A atividade sexual traz como conseqüências os riscos de gravidez e doenças sexualmente transmissíveis (DST); assim, há a preocupação constante com anticoncepção na adolescência e orientação quanto à prevenção contra as DSTs.
A pílula anticoncepcional é a mais difundida na adolescência, no entanto é entre as adolescentes que ocorre o maior índice de falhas e alta taxa de abandono em virtude do desconhecimento do seu correto modo de uso, principalmente porque muitas vezes a adolescente o utiliza por recomendação de amigas, sem consultar o médico.
O ginecologista é responsável por escolher a melhor pílula para cada paciente, com a dosagem que melhor se adapte a adolescente. A adolescente tem que ser alertada que o método é eficaz apenas para prevenir a gestação, e não as DSTs, sendo recomendável a associação do condom para este fim.
A anticoncepção de emergência dever ser utilizada em caráter eventual e de emergência, iniciando-se até 72 horas após a relação sexual desprotegida.
Injetável mensal apresenta alta eficácia, maior que a pílula, sem o risco de esquecimento. Podem ocorrer alterações menstruais, particularmente o encurtamento do ciclo.
Injetável trimestral é altamente eficaz, porém seu uso deve ser evitado na adolescência pois sua reversibilidade pode ser demorada, proporciona alterações menstruais indesejáveis e geralmente acarreta ganho de peso.
Outros métodos hormonais incluem os adesivos, pílula vaginal, implantes subdérmicos(não recomendado na adolescência) e anel vaginal.
A pílula vagina é um contraceptivo hormonal combinado, composto por estrogêno e progesterona. Sua principal vantagem em relação a pílula oral é a redução dos efeitos colaterais gastrointestinais, devida a mudança da via de admistração.
O condom (camisinha) é o único método anticoncepcional que previne a AIDS e as DSTs, o que é muito importante na adolescência quando a multiplicidade ou troca freqüente de parceiros é mais comum.
Os métodos comportamentais, que são a tabelinha e o coito interrompido não devem ser utilizados devido ao alto índice de insucesso (gravidez).
O DIU nesta faixa etária não é recomendado pois existe maior risco de infecção causado pela troca de parceiros e colocação mais dolorosa.
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Osteoporose
A osteoporose é caracterizada pela diminuição da massa óssea que leva a maior risco de fraturas.
O jovem, até os 35 anos, forma mais osso do que perde. Por isso, o pico de massa óssea, é atingido nesta idade. A partir desta idade, não se consegue ganhar mais massa óssea, ao contrário, começa o processo de perda.
Alguns fatores são importantes, com história familiar (mãe com fratura de fêmur), história pessoal de fraturas, baixo peso, tabagismo intenso, hipoestrogenismo (hormônios femininos baixos), pouca ou nenhuma atividade física e baixa ingestão de cálcio.
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Cólicas menstruais (dismenorréia)
As cólicas menstruais são caracterizadas por dor em baixo ventre no período menstrual, e que podem vir acompanhada de náusea, vômitos, dor de cabeça, dor nas costas, dor nas coxas e diarréia.
A dismenorréia pode ser classificada em primária ou secundária. A primária ocorrem em pacientes sem alterações orgânica, já a secundária pode ser congênita (malformação dos orgãos genitais) ou adquirida (endometriose, miomas, infecções genitais, etc.).
Para o diagnóstico é necessário consulta ginecológica detalhada, onde o ginecologista realiza a história clínica detalhada, com todas as características da dor, com intensidade, localização, duração; exame físico completo, com especial atenção nos orgãos genitais, na procura de alguma malformação. Exames complementares incluem ultra-som pélvico ou transvaginal, sendo necessário em alguns casos a realização de ressonância nuclear magnética. Exames de sangue incluem hemograma completo, dosagem de CA 125 (marcador de endometriose).
O tratamento da cólica menstrual depende da sua causa. Quando encontrado algum fator desencadeador, com por exemplo, hímen imperfurado, este é tratado, no caso cirurgicamente, resolvendo o problema. Nos casos em que não se descobre a causa das cólicas menstruais, o ginecologista tem como opções terapêuticas o uso de anticoncepcionais hormonais e antiinflamatórios, além de aconselhar exercícios físicos (aumento de endorfinas), dieta com fibras (melhora o hábito intestinal) e evitar estresse emocional.
O importante é consultar sempre um ginecologista pois, muitos casos de cólica menstrual tem tratamento.
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Infertilidade Conjugal
A infertilidade atinge um em cada seis casais, em todas as classes sociais. Aproximadamente 40% dos casos são relacionados a um fator feminino, 30% relacionados a fator masculino e 30% uma combinação dos dois fatores.
A investigação das causas da infertilidade, deve ser iniciada pelo ginecologista após 1 ano de tentativas em casais onde a mulher tem menos de 35 anos e após 6 meses, em casais onde a mulher tem mais de 35 anos.
As causas mais comuns de infertilidade nos homens são: varicocele, infecção, problemas imunológicos, congênitos ou hormonais. Nas mulheres, os fatores que impedem a gestação podem ser de natureza ovulatória, uterina, cervical, tubo-peritoneal e/ou endometriose. Em 25% e 35% dos casos, há mais de uma causa de infertilidade.
A investigação deve ser individualizada, levando-se em consideração as particularidades evidenciadas na história clínica que deve incluir: a idade do casal; o histórico de tratamentos prévios e doenças relacionadas; a história menstrual na busca de sinais ovulatórios, de deficiência de corpo lúteo, de problemas uterinos, dismenorréia (cólicas menstruais); os antecedentes obstétricos: abortamento, infecção puerperal, curetagens, hemorragia pós-parto, gestações anteriores; o tempo de exposição à concepção, a freqüência e adequação sexual, uso de duchas ou lubrificantes; antecedentes de uso de DIU, infecções pélvicas, cirurgias pélvicas prévias, peso corpóreo, exercícios extenuantes, fumo, álcool, tóxicos; fatores ambientais/ocupacionais.
O exame físico geral deve ser detalhado, em busca de achados sugestivos de alterações hormonais ou de malformações.
A investigação básica inclui: dosagens hormonais (FSH, LH, TSH, estradiol, progesterona, prolactina e CA-125), ultra-sonografia pélvica transvaginal, histerossalpingografia e espermograma.
Outros exames como histeroscopia, laparoscopia, teste pós-coito podem ser necessários.
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Mioma Uterino
Mioma uterino, também conhecido como leiomioma ou fibroma, é tumor benigno, normalmente de evolução lenta que se desenvolve no miométrio do útero.
O mioma ocorre mais freqüentemente em mulheres da raça negra, sem filhos e com antecedente familiar. Pode acometer até 50% das mulheres.
Os miomas crescem por influência dos hormônios femininos, portanto quando a mulher entra na menopausa, a tendência dos miomas é regredir de tamanho. Por outro lado, durante a gestação, quando a mulher tem um aumento significativo de hormônios circulantes, o mioma pode crescer em tamanho.
A maior parte das pacientes permanece assintomática, sendo os miomas achados de exame ginecológico ou ultra-sonográfico. Quando o mioma provoca sintomas, os mais comuns são: sangramento, cólicas menstruais, dor ou sensação de peso pélvico, aumento do volume abdominal, sintomas urinários, infertilidade ou abortamento habitual.
O diagnóstico do mioma é feito normalmente pela ultra-sonografia.
Em pacientes assintomáticas, a conduta nestes casos é apenas o seguimento clínico, com exames de ultra-sonografia semestrais ou anuais. O tratamento medicamentoso é necessário nos casos em que o mioma provoca sangramento menstrual aumentado, sendo este paliativo, já que só vai ocorrer resolução do problema com a retirada do mioma, ou quando a paciente entrar na menopausa.
Dos tratamentos cirúrgicos, existe a miomectomia, que é a retirada somente do mioma, preservando o útero, e mantendo o futuro reprodutivo da paciente; a histerectomia, em que o útero é retirado, junto com os miomas.
Outro tratamento possível é a embolização das artérias uterinas, que diminui o aporte sangüíneo para os miomas, fazendo com que eles diminuam de tamanho em até 85%, mas este tratamento é contra-indicado em pacientes que desejam engravidar, por diminuir a irrigação dos ovários.
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Síndrome dos Ovários Policísticos
A síndrome de ovários policísticos (SOP) é caracterizada por menstruações esparsas ou sangramento uterino anormal, anovulação, infertilidade, aumento do volume ovariano e ovários policísticos; aumento dos pêlos corporais, acne, aumento da oleosidade da pele e queda de cabelo (alopecia) de padrão masculino; obesidade com predomínio abdominal.
O diagnóstico da SOP é feito com a presença de duas condições clínicas: manifestações clínicas causadas pelo aumento dos hormônios masculinos e função ovariana alterado. Somente o achado de ovários com múltiplos cistos no exame de ultra-sonografia não faz o diagnóstico de síndrome de ovário policísticos.
O tratamento da SOP requer mudanças comportamentais. Atividade física regular (cinco vezes por semana), perda de peso, dieta balanceada. Às vezes é necessário a introdução de medicação de ação hipoglicemiante (diminuição do açúcar no sangue), pois esta síndrome esta associada à resistência a insulina. Dependendo do desejo da paciente em engravidar, o tratamento pode ser feito com anticoncepcionais oral, em pacientes que não querem gestação ou com reguladores da menstruação em pacientes com desejo de gravidez.
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Importância do Pré-Natal
A gravidez é um evento fisiológico que pode ser complicado por processos patológicos perigosos para a saúde da mãe e do feto em 5% a 20% dos casos. O médico responsável pelo cuidado pré-natal dever ter familiaridade com as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação, de modo que possa reconhecer as anormalidades significativas e minimizar seus efeitos.
Toda assistência pré-natal deve se embasar na prevenção, na identificação precoce ou no tratamento específico das gestantes classificadas como de alto risco, ou seja, aquelas cuja gravidez, quer seja por problemas de saúde pré-existentes, quer pelo desenvolvimento destes durante a gestação, apresentem alta probabilidade de terem um evolução complicada.
Idealmente, a mulher que planeja ter um filho deve ser submetida a uma avaliação médica antes de engravidar. Isto permite ao profissional avaliar, por meio da história clínica, exame físico e exames complementares, as condições atuais de saúde daquela cliente, aconselhando o momento oportuno para a gravidez planejada.
As consultar pré-natais são fundamentais para a detecção e o tratamento de problemas médicos como anemia, infecções urinárias, diabetes melito, hipertensão, asma ou exacerbação de problemas preexistentes. Estes problemas podem ter impacto significante na evolução do ciclo gravídico-puerperal. Concomitantemente, o profissional da saúde deve estar alerta para o desenvolvimento de alterações obstétricas propriamente ditas, como inserção anômala de placenta, isoimunização, crescimento fetal anormal, gestação múltipla e pós-datismo.
Existem diversos fatores de risco para complicações materno-fetais. A ausência de assistência pré-natal é, de longe, o fator mais importante.
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Orientações nutricionais à gestante
Uma dieta equilibrada associada ao peso saudável contribui para uma boa saúde, prevenção de carências nutricionais e manifestações com a obesidade e o diabetes, entre outros.
Uma alimentação equilibrada e diversificada é importante pois todos os nutrientes que o organismo necessita são obtidos adequadamente.
As necessidades diárias de nutrientes incluem proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas, sais minerais, fibras e água.
Recomenda-se que os alimentos sejam distribuídos em seis refeições diárias de pequeno volume.
Mulheres com peso abaixo do esperado antes de engravidar estão mais propensas a parto prematuro, baixo peso do recém-nascido e anemia materna. Por outro lado, pacientes obesas ou sobre-peso tendem a ter maiores riscos para macrossomia fetal, pré-eclampsia, diabetes melito gestacional e fenômenos tromboembólicos durante a gestação.
No primeiro trimestre gestacional as necessidades energéticas são as mesmas de uma mulher não-gestante, isto é, 1800 a 2200 Kcal por dia. O acréscimo de 300Kcal por dia no segundo e terceiro trimestre é necessário para suprir as necessidades calóricas adicionais da gestante. As necessidades calóricas variam de acordo com diversos fatores, tais com idade, peso pré-gestacional, nível da atividade física, estatura e estado nutricional, entre outros.
O ganho de peso médio de um gestação está entre 9 a 12 Kg.
Para a maioria dos micronutrientes (vitaminas e minerais) as necessidades da gestante são supridas por meio de um dieta equilibrada, porém, exceção se faz ao ferro, que à partir do segundo trimestre de gestação precisa ser suplementado e do ácido fólico, que necessita suplementação pré-concepcional (ideal 3 meses antes da concepção) até a oitava semana de atraso menstrual para prevenir possíveis defeitos no desenvolvimento do tubo neural (espinha bífida e anencefalia).
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Endometriose
Endometriose é uma doença causada pelo implante de tecido endometrial em regiões extra-uterinas. A causa da endometriose até os dias de hoje ainda é controversa.
A endometriose tem um quadro clínico variável, podendo ser assintomática ou apresentar cólicas menstruais intensas, irregularidade menstrual, dor nas relações sexuais, esterilidade, dor pélvica crônica, alterações urinárias e alterações intestinais que coincidem com período menstrual.
O diagnóstico da endometriose é feito pela laparoscopia, porém a ultrassonografia pode diagnosticar formas de endometrioma (nódulo de endometriose) e formas graves e a dosagem do CA-125 também pode ajudar no diagnóstico.
O tratamento da endometriose pode ser realizado nos casos leves com antiinflamatórios não-hormonais e anticoncepcionais e nos casos mais grave exige cirurgia (normalmente por laparoscopia).
Gestação precoce, múltiplas prenhezes, amamentação prolongada e uso de pílula anticoncepcional são preventivos para o desenvolvimento de endometriose.
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Aborto e aborto habitual
Aborto é definido como a interrupção da gestação antes de 20 semanas de gestação com feto pesando menos de 500 gramas.
O abortamento espontâneo é a complicação mais freqüente da gravidez. Cerca de 10% a 20% das gestações terminarão em abortamento. Cerca de 80% dos abortamentos espontâneos ocorrem no primeiro trimestre da gestação.
Aborto habitual é definido com três ou mais perdas espontâneas e sucessivas. Sua incidência varia de 0,4% a 3%.
Apesar de toda a evolução dos métodos diagnósticos, a causa do abortamento habitual pode não ser determinada em até 50% dos casos.
As causas dos abortamentos são divididas entre fetais e maternas. Das causas fetais, as alterações cromossômicas são as mais freqüentes (50% a 60%); quanto mais precoce for o abortamento, mais provável que é a chance de alguma alteração cromossômica.
Das causas maternas devemos pesquisar infecções, doenças endócrinas, insuficiência de corpo lúteo (principalmente em função da progesterona), fatores imunológicos (anticorpo antifolípide, trombofilias) e fatores anatômicos.
A conduta no abortamento retido pode ser expectante ou ativa. Aproximadamente 30% a 50% das pacientes terão abortamento completo em até 15 dias.
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Depressão pós-parto
O puerpério (período pós-parto) é considerado período de risco para transtornos psiquiátricos em virtude das exigências adaptativas abruptas.
Os transtornos no pós-parto são divididos em três categorias: disforia ou blues puerperal, depressão puerperal e psicose puerperal.
Pode-se considerar que o blues é a forma mais leve dos quadros depressivos puerperais, acometendo cerca de 85% das puérperas, com sintomas que se iniciam no primeiro dia pós-parto e desaparecem espontaneamente em até duas semanas. O humor predominante é a euforia, mas observam-se labilidade emocional com insônia, choro fácil, depressão, ansiedade, baixa concentração, irritabilidade e labilidade afetiva. A paciente deve ser tranqüilizada pois é uma alteração transitória e mais freqüentemente causada por alterações bioquímicas.
Em algumas pacientes, os sintomas depressivos não se resolvem e persistem, levando então à depressão pós-parto.
A psicose é a forma mais grave. Tem início precoce e está presente em 0,1% das pacientes. Os sintomas iniciais da psicose puerperal são descritos como inquietação, irritabilidade e alteração do sono, que evoluem rapidamente para quadro psicótico caracterizado por humor depressivo ou euforia, comportamento desorganizado, labilidade emocional, delírios e alucinações.
Sem tratamento, o curso natural da depressão pós-parto é um gradual agravamento durante os seis meses após o parto. Com o aumento da duração de depressão, ocorre também aumento do número de seqüelas e sua gravidade.
O tratamento indicado é o psicoterapêutico e o farmacológico.
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Ultra-sonografia na gestação – Quando, quantos e por que?
A ultra-sonografia (USG) é um exame de imagem, que utiliza ondas de som, em uma freqüência inaudível ao ouvido humano. Com o USG podemos avaliar a evolução da gestação.
A primeira USG deve ser realizada no início da gestação para confirmação da gestação, determinação da localização da implantação do ovo (gestação tópica ou ectópica); o número de fetos (gestação única, gemelar, trigemelar), além de avaliar os ovários em relação à presença de corpo lúteo (que é responsável pela produção hormonal no início da gestação).
O próximo exame deve ser realizado entre a 11 e 13 semanas de gestação, onde é possível avaliar a anatomia fetal, medir a translucência nucal e descartar algumas má-formações. A medida da traslucência nucal é muito importante pois consegue suspeitar, quando esta aumentada, que o feto possa apresentar alguma alteração cromossômica, sendo a mais comum a síndrome de Down (trissomia do cromossôma 21). Nesta época também pode ser dado um “palpite”do sexo do feto, pois na região onde vai formar o genital (apêndice genital) poderemos verificar uma área que pode ser paralela à coluna (80% de ser menina) ou perpendicular a coluna (80% de ser menino).
Se o casal quiser saber o sexo do bebê, um USG realizado por volta de 16 semanas de gestação consegue determinar o sexo do feto com 100% de certeza.
Outro exame muito importante é realizado entre 20 a 24 semanas de gestação, sendo chamado de USG morfológico. Este exame permite avaliar vários órgãos fetais e diagnosticar ou descartar muitos tipos de má-formações.
Os próximos USGs são realizados para avaliar o crescimento fetal, a quantidade de líquido amniótico, a posição fetal e a maturação placentária. Quando necessário é solicitado a realização da dopplervelocimetria, que avalia a quantidade de sangue (nutrientes e oxigênio) que está sendo mandado para o bebê.
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Ultra-sonografia na gestação – Quando, quantos e por que?
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